眾所周知，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)復(fù)雜，旨在為不同人群提供廣泛的健康保障選擇。主要結(jié)構(gòu)包括以下幾個(gè)方面：
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
? 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）：俗稱“紅藍(lán)卡”，這是由聯(lián)邦政府為65歲以上的老年人以及符合條件的年輕殘障人士提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。
Medicare提供基礎(chǔ)的醫(yī)療覆蓋，確保老年人和殘障人士獲得基本的健康保障。
? 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)（Medicare Supplement Insurance或MediGap）：此類保險(xiǎn)幫助彌補(bǔ)Medicare未涵蓋的費(fèi)用，如共付額、自付額等。
它為Medicare受益人提供了進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)支持，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
? 醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）：俗稱“白卡”，醫(yī)療補(bǔ)助是一個(gè)聯(lián)邦和州共同資助的保險(xiǎn)項(xiàng)目，專為低收入人群提供健康保障。
Medicaid在各州的具體規(guī)定有所不同，確保收入低的個(gè)人和家庭能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。
公司團(tuán)體保險(xiǎn)（Group Insurance）
企業(yè)為員工購(gòu)買的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，通常適用于擁有1名以上員工的公司。團(tuán)體保險(xiǎn)為員工及其家屬提供覆蓋，幫助企業(yè)員工獲得更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障。
平價(jià)醫(yī)療市場(chǎng)（On-Exchange）
政府設(shè)立了這一平臺(tái)，為沒(méi)有其他健康保險(xiǎn)的個(gè)人和家庭提供可負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)選擇。通過(guò)該平臺(tái)投保的人群可以申請(qǐng)政府補(bǔ)助，減輕保費(fèi)負(fù)擔(dān)，確保更多人群能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險(xiǎn)。
私營(yíng)保險(xiǎn)公司（Off-Exchange）
這是不通過(guò)政府平臺(tái)購(gòu)買的保險(xiǎn)計(jì)劃，投保人直接與私營(yíng)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議。此類保險(xiǎn)不享受政府補(bǔ)助，但為消費(fèi)者提供了更多的選擇和靈活性。
今天，我們將著重講美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，探討該類保險(xiǎn)如何為特定人群提供醫(yī)療保障，且在即將到來(lái)的Open Enrollment期間需要注意的重要事項(xiàng)。
Part.1 奧巴馬健保Obamacare
2010年3月23日，奧巴馬簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），將其正式立為法律。這項(xiàng)法案旨在削減醫(yī)療支出，為所有美國(guó)人提供負(fù)擔(dān)得起的健康保險(xiǎn)服務(wù)。
奧巴馬健保（Obamacare）其實(shí)是《平價(jià)醫(yī)療法案》的簡(jiǎn)稱，在該法案的框架下，每個(gè)州都要建立自己的健康保險(xiǎn)投保平臺(tái)，由各州負(fù)責(zé)推行實(shí)施。通過(guò)這一平臺(tái)，所有美國(guó)人都可以購(gòu)買到聯(lián)邦監(jiān)管和補(bǔ)貼的健康保險(xiǎn)，并且不因性別或已有病史而被增加保費(fèi)或拒絕投保。
Part.2 美國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃類型
01.HMO（健康維護(hù)組織，Health Maintenance Organization）
HMO要求投保人指定一位家庭醫(yī)生作為主要醫(yī)療提供者。
任何?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診必須通過(guò)家庭醫(yī)生，確保醫(yī)療服務(wù)集中管理。服務(wù)范圍僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（In-Network）。除緊急情況外，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
02.PPO（優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，Preferred Provider Organization）
PPO提供靈活的選擇，不需指定家庭醫(yī)生，允許投保人在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外自由選擇醫(yī)療服務(wù)。
PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間協(xié)商了折扣價(jià)，保證較低的費(fèi)用。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）就醫(yī)費(fèi)用較低，投保人也可選擇網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）醫(yī)生或醫(yī)院，但需要支付更高的費(fèi)用。
03.EPO（指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，Exclusive Provider Organization）
EPO無(wú)需指定家庭醫(yī)生，允許投保人直接選擇專科醫(yī)生，但覆蓋范圍嚴(yán)格，僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
EPO僅報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）醫(yī)療費(fèi)用，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）費(fèi)用不予報(bào)銷，緊急情況除外。
Part.3 Open Enrollment開(kāi)放期的注意事項(xiàng)
? 2025年美國(guó)加州全民健保開(kāi)放注冊(cè)重要日期
開(kāi)放注冊(cè)期：2025年的全民健保開(kāi)放注冊(cè)期將從2024年11月1日開(kāi)始，在大部分州截止至2025年1月15日。但加州的開(kāi)放注冊(cè)期延長(zhǎng)至2025年1月31日，允許更多居民參與申請(qǐng)或更改健康保險(xiǎn)計(jì)劃。
2024年10月1日：Covered California 開(kāi)始受理已投保客戶更改計(jì)劃；2024年11月01日：開(kāi)放投保申請(qǐng)期；
2024年12月31日：最后一天申請(qǐng)，保單最快于2025年01月01日生效；2025年01月31日：開(kāi)放投保注冊(cè)的最后一天，申請(qǐng)保單最快于2025年02月01日生效。
? 加州強(qiáng)制健保要求和無(wú)健保罰款根據(jù)《平價(jià)醫(yī)療法案》的法律規(guī)定，每位美國(guó)公民或合法居住在美國(guó)的人士都必須擁有一份健康保險(xiǎn)計(jì)劃，否則在報(bào)稅期間將面臨罰款。
不過(guò)自2019年開(kāi)始，美國(guó)聯(lián)邦政府雖然取消了健康保險(xiǎn)的罰款制度，不再?gòu)?qiáng)迫民眾購(gòu)買健保，但在加州、馬薩諸塞州、新澤西州、佛蒙特州、羅德島和哥倫比亞特區(qū)依然強(qiáng)制本州居民購(gòu)買健康保險(xiǎn)，否則就會(huì)面臨稅務(wù)罰款。
根據(jù)Covered California網(wǎng)站的說(shuō)明，具體的罰款金額取決于個(gè)人或家庭的收入情況。以2024年為例，如果沒(méi)有購(gòu)買健康保險(xiǎn)，成年人最低罰款金額為每人900美元，未滿18歲的未成年人最低罰款為每人450美元。
現(xiàn)在，Open Enrollment已經(jīng)正式開(kāi)啟，不論您想在美國(guó)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)或者轉(zhuǎn)換計(jì)劃，或者想了解自己是否滿足美國(guó)援救計(jì)劃（白卡），建議您聯(lián)系專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢。